한국의 노인장기요양보험 제도는 고령이나 노인성 질병 등으로 인해 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 어르신들에게 신체활동 및 가사활동 등의 장기요양급여를 제공하여 노후의 건강증진과 생활 안정을 도모하고, 그 가족의 부담을 덜어주기 위한 사회보험 제도입니다. 이 제도의 핵심은 대상자의 심신 상태와 장기요양 필요 정도에 따라 등급을 판정하고, 이에 맞는 서비스를 제공하는 것입니다. 오늘은 장기요양보험의 대상 및 신청자격부터 이 제도의 중요성가지 폭넓게 알아보겠습니다.
1. 장기요양보험의 대상 및 신청 자격
2. 장기요양 등급의 종류 및 판정 기준
3. 장기요양 급여의 종류 및 등급별 이용 가능 서비스
4. 본인부담금 및 감경 혜택
5. 장기요양 등급 신청 절차
6. 장기요양보험 재원 조달
7. 제도의 의의 및 중요성
1. 장기요양보험의 대상 및 신청 자격
(1) 대상
- 만 65세 이상인 자 : 거동이 불편하여 일상생활을 혼자서 6개월 이상 수행하기 어려운 노인.
- 만 65세 미만인 자 : 치매, 뇌혈관성 질환, 파킨슨병 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자로서 6개월 이상 일상생활 수행이 어려운 자.
- 신청인 : 본인 또는 대리인(가족, 친족, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장 등)이 신청가능
2. 장기요양 등급의 종류 및 판정 기준
- 장기요양 등급은 대상자의 심신 기능 상태, 장기요양이 필요한 정도를 지표화한 '장기요양인정 점수'를 기준으로 총 6개 등급(1등급부터 5등급, 인지지원등급)으로 구분됩니다. 등급 판정은 국민건강보험공단 직원의 방문 조사를 바탕으로 '장기요양 등급판정위원회'에서 최종 결정합니다.
(1) 장기요양인정 점수 산정 과정
1) 심신 상태 52개 항목 조사 : 공단 직원이 방문하여 수급자의 신체 기능, 인지 기능, 행동 변화, 간호 처치, 재활 등 52개 항목에 대해 조사
2) 영역별 점수 합계 및 100점 환산 : 조사 결과를 바탕으로 각 영역별 원점수를 계산하고, 이를 100점 만점으로 환산
3) 8개 서비스군별 장기요양인정 점수 산정 및 합계 : 8개 서비스군(청결, 배설, 식사, 기능보조, 행동변화대응, 간접지원, 간호처치, 재활훈련)별로 점수를 산정하고 합산하여 최종 장기요양인정 점수를 산출
4) 등급 결정 : 산출된 장기요양인정 점수에 따라 다음과 같이 등급이 결정
(2) 등급별 판정 기준
| 등급 | 상태 | 예시 | |
| 1등급 | 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자 (장기요양인정 점수 95점 이상) |
중증 치매로 인한 인지 기능 저하와 거동 불능으로 24시간 내내 돌봄이 필요한 어르신, 뇌졸중 후유증으로 사지 마비가 와서 침상에 누워 생활하며 모든 일상생활 동작에 도움이 필요한 어르신. |
재가급여와 시설급여 중 자유롭게 선택하여 이용 |
| 2등급 | 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자 (장기요양인정 점수 75점 이상 95점 미만) |
파킨슨병으로 인해 거동이 불안정하고 떨림이 심해 식사, 옷 갈아입기, 화장실 이용 등에 많은 도움이 필요한 어르신, 중등도 치매로 인해 가족을 알아보는 데 어려움이 있고 혼자 외출하면 길을 잃을 위험이 있어 대부분의 활동에 보호가 필요한 어르신. | 재가급여와 시설급여 중 자유롭게 선택하여 이용 |
| 3등급 | 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자 (장기요양인정 점수 60점 이상 75점 미만) |
무릎 관절염이 심해 혼자서는 계단을 오르내리기 어렵고, 장시간 보행이 어려운 어르신, 경도 치매로 인해 최근 일에 대한 기억력이 떨어지고 가끔 날짜나 요일을 잊는 등 인지 기능에 어려움이 있어 일상생활에서 간헐적인 도움이 필요한 어르신. | 원칙적으로 재가급여만 이용. 단, 등급판정위원회에서 시설급여가 필요하다고 인정한 경우에는 시설급여 이용이 가능 (이를 위해 '장기요양급여종류·내용변경신청'을 통해 승인을 받아야 함) |
| 4등급 | 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에서 일정 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자 (장기요양인정 점수 51점 이상 60점 미만) |
보행에 다소 불편함을 느끼지만, 혼자서 대부분의 일상생활은 가능한 어르신, 경미한 인지 기능 저하로 인해 가끔 약 복용 시간을 잊는 등 관리가 필요한 어르신. | 원칙적으로 재가급여만 이용. 단, 등급판정위원회에서 시설급여가 필요하다고 인정한 경우에는 시설급여 이용이 가능 (이를 위해 '장기요양급여종류·내용변경신청'을 통해 승인을 받아야 함) |
| 5등급 | 치매 환자로서 장기요양인정 점수가 45점 이상 51점 미만인 자 (노인성 질병에 해당하는 치매로 한정) |
초기 알츠하이머병으로 인해 기억력 저하가 심해지고, 돈 계산이나 길 찾기 등 일상생활에 어려움을 겪으며, 혼자서는 안전한 생활이 어려운 치매 어르신. | 원칙적으로 재가급여만 이용. 단, 등급판정위원회에서 시설급여가 필요하다고 인정한 경우에는 시설급여 이용이 가능 (이를 위해 '장기요양급여종류·내용변경신청'을 통해 승인을 받아야 함) |
| 인지지원 등급 |
치매 환자로서 장기요양인정 점수가 45점 미만인 자 (노인성 질병에 해당하는 치정 치매로 한정) |
치매 초기 진단을 받았지만, 신체 기능은 정상이고 일상생활에 큰 어려움이 없는 어르신이 인지 훈련 프로그램 참여를 통해 치매 악화를 예방하고자 할 때. | 원칙적으로 재가급여만 이용. 단, 등급판정위원회에서 시설급여가 필요하다고 인정한 경우에는 시설급여 이용이 가능 (이를 위해 '장기요양급여종류·내용변경신청'을 통해 승인을 받아야 함) |
* 이러한 등급별 예시는 이해를 돕기 위한 일반적인 설명이며, 실제 등급 판정은 국민건강보험공단의 전문적인 방문 조사와 등급판정위원회의 종합적인 심사를 통해 이루어진다는 점을 참고
* 치매가족휴가제: 치매가 있는 수급자를 둔 가족에게는 단기보호 및 종일 방문요양 등의 형태로 휴식 지원을 제공합니다.
3. 장기요양 급여의 종류 및 등급별 이용 가능 서비스
장기요양 급여는 크게 재가급여, 시설급여, 특별현금급여로 구분됩니다. 원칙적으로 한 가지 급여만 이용 가능하나, 특별현금급여(가족요양비) 지급 대상자는 복지용구를 추가로 이용할 수 있습니다.
| 재가급여 | 대상자의 가정이나 재가노인복지시설에서 서비스를 제공 | 방문요양 : 요양보호사가 가정을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원합니다. (식사 도움, 세면 도움, 옷 갈아입기, 청소, 취사 등) 방문목욕 : 요양보호사가 목욕설비를 갖춘 차량으로 가정을 방문하여 목욕을 제공합니다. 방문간호 : 간호사, 간호조무사, 치과위생사가 의사의 지시서에 따라 가정을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양 상담 등을 제공합니다. 주야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체·인지활동 지원 및 심신기능 유지·향상을 위한 교육훈련을 제공(유치원처럼 낮 동안 시설 이용) 단기보호 : 수급자를 일정 기간(단기) 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능 유지·향상을 위한 교육훈련 등을 제공 인지활동형 방문요양 : 치매 전문 교육을 이수한 요양보호사가 인지훈련 도구를 활용한 인지 자극 활동 및 일상생활 함께 수행을 통해 잔존 기능 유지를 도움 기타재가급여 (복지용구) : 수급자의 일상생활 및 신체활동 지원, 인지 기능 유지·향상에 필요한 용구(전동침대, 휠체어, 욕창 예방 매트리스 등)를 구입 또는 대여 |
| 시설급여 | 장기요양기관(노인요양시설, 노인요양공동생활가정 등)에 장기간 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 편의를 제공받는 서비스 | |
| 특별현금급여 | 도서·벽지 등 장기요양기관이 부족한 지역에 거주하거나, 천재지변 등의 사유로 장기요양급여를 이용하기 어려운 경우, 가족으로부터 요양을 받는 경우 일정 금액의 현금을 지급 |
4. 본인부담금 및 감경 혜택
장기요양서비스 이용 시 발생하는 비용 중 일부는 본인이 부담해야 합니다.
- 일반 본인부담률:
- 재가급여: 총 급여비용의 15%
- 시설급여: 총 급여비용의 20%
- 본인부담금 감경 혜택 : 소득 및 재산 수준에 따라 본인부담금이 감경될 수 있습니다.
- 40% 감경 대상자: 일반 본인부담금의 40%를 경감받아 재가급여 9%, 시설급여 12%를 부담합니다.
- 60% 감경 대상자: 일반 본인부담금의 60%를 경감받아 재가급여 6%, 시설급여 8%를 부담합니다.
- 국민기초생활수급자: 본인부담금이 면제(0%)됩니다.
본인부담금 감경 대상은 국민건강보험공단 고시에 따라 건강보험료 순위, 소득, 재산 등을 기준으로 자동 심사되어 적용됩니다. 별도의 신청 없이도 감경 여부가 결정됩니다.
5. 장기요양 등급 신청 절차
장기요양 등급을 신청하는 절차는 다음과 같습니다.
(1) 장기요양인정신청 및 서류 제출
- 신청서 제출: 국민건강보험공단 지사(운영센터) 방문, 우편, 팩스, 인터넷(The 건강보험 앱)을 통해 '장기요양인정신청서'를 제출
- 구비서류:
- 신분증(본인 또는 대리인)
- 장기요양인정신청서
- 의사소견서: 65세 미만은 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류가 필수. 65세 이상은 공단의 방문 조사 후 공단이 요청하는 기한 내에 의사소견서를 제출. (미제출 시 등급 판정 불가
(2) 방문 조사
- 국민건강보험공단 전문 직원이 신청인의 가정을 방문하여 심신 상태, 장기요양이 필요한 정도, 희망 급여 등을 '장기요양인정조사표'에 의거하여 조사
(3) 등급 판정
- 방문 조사 결과와 의사소견서 등을 종합하여 '장기요양 등급판정위원회'에서 심사하고, 장기요양 등급을 최종 판정합니다. 신청일로부터 30일 이내에 판정 결과를 통지하는 것이 원칙
(4) 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 통지
- 등급 판정 결과에 따라 국민건강보험공단은 수급자에게 장기요양인정서와 개인별 표준장기요양이용계획서를 송부합니다. 이 계획서에는 이용 가능한 급여의 종류, 내용, 월 한도액, 본인부담률 등이 상세히 명시되어 있습니다.
(5) 장기요양 급여 이용 계약 및 서비스 제공
- 수급자 또는 그 가족은 표준장기요양이용계획서를 바탕으로 원하는 장기요양기관과 계약을 체결하고 서비스를 이용할 수 있습니다. 장기요양기관은 공단 홈페이지에서 검색하거나 관련 정보를 얻을 수 있습니다.
6. 장기요양보험 재원 조달
노인장기요양보험은 국민건강보험과 통합 징수되는 방식으로 운영됩니다. 장기요양보험료는 건강보험료에 일정 비율(2025년 기준 12.95%)로 부과됩니다. 또한, 국가에서 예상 징수액의 20%를 국고에서 보조합니다.
7. 제도의 의의 및 중요성
노인장기요양보험 제도는 단순히 의료비 지원을 넘어, 어르신들의 삶의 질을 높이고 가족의 돌봄 부담을 경감하는 데 큰 역할을 하는 사회 안전망입니다. 고령화 사회로 진입하면서 돌봄의 필요성이 더욱 커지고 있는 상황에서, 이 제도는 어르신들이 존엄한 노후를 보낼 수 있도록 지원하며, 가족들이 생업과 돌봄을 병행할 수 있도록 돕는 필수적인 제도라고 할 수 있습니다.
따라서 장기요양보험의 신청 자격, 등급별 기준, 이용 가능한 서비스, 그리고 본인부담금 감경 혜택 등을 정확히 이해하고 활용하는 것이 중요합니다. 필요한 경우 국민건강보험공단 또는 관련 기관에 문의하여 자세한 상담을 받는 것이 좋습니다.